iSPIGL

internetové noviny ispigl.eu

Substituční terapie, pro většinu pacientů nedostupná

Metadonová substituční terapie patří z hlediska léčebných alternativ, které existují v oblasti zneužívání opiátů, mezi nejúčinnější nástroje. Zasáhne velký počet pacientů, významným benefitem je také minimalizace kriminality a infekčních rizik spojených s injekčním užíváním. Stále ale není dostupná odpovídajícímu počtu českých pacientů.

Principem léčby je, že pacient dostává tzv. substituent látky, na které je závislý. Může jít přímo o danou látku v čisté formě, nebo látku velmi podobnou té původní, navíc někdy i s vylepšeným efektem. Například u metadonu je to pomalejší uvolňování v organismu a stabilnější efekt. Zatímco pouliční dávky opiátů si závislí musejí aplikovat dvakrát i čtyřikrát denně, jedna dávka substituce se vylučuje průběžně i dva dny. Tím je metadon bezpečnější i z hlediska prevence předávkování.

„Substituční terapie je jedním nejefektivnějších nástrojů pro léčbu pacientů, kteří zneužívají opiátové látky, zejména heroin. Zasáhne totiž velký počet pacientů. Do abstinenčně orientovaných programů dostaneme pouze zlomek uživatelů. Substituční léčbou lze v dané lokalitě oslovit i 60 procent všech uživatelů. Co do účinnosti se dosud neobjevil žádný srovnatelný postup,“ říká přednosta Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze prof. PhDr. Michal Miovský, Ph.D.

První pokusy o prosazení substituce jako léčebné metody byly již ve 30 letech 20. století, první oficiální Centrum pro substituční léčbu bylo ale v České republice otevřeno v roce 1997 pod vedením MUDr. Petra Popova, současného primáře Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN.

„Substituce je bezpečná metoda, která vrací lidi do života. Nehendikepuje pacienty z hlediska péče o rodinu či zaměstnání, a to ani v případě požadavku na maximální koncentraci. Navíc je to velmi flexibilní metoda – pokud máte nemotivovaného pacienta, můžete s ním pracovat třeba deset let, během nichž se nepředávkuje, neumře na záněty, je stabilizovaný. Odklad, který pacienti díky substituci dostávají, je velmi cenný, protože k motivaci k léčbě tito lidé většinou dospívají velmi obtížně,“ poukazuje na pozitiva substituční léčby primář Popov.

Zásadní problém ale způsobuje nízký počet center, která dnes substituční opiátovou léčbu vydávají. I přes velký počet pacientů, kteří by tuto léčbu potřebovali, je substituce vysoce nedostupná a Česká republika je kvůli tomu evropskými protidrogovými autoritami dlouhodobě kritizována.

„V programech opiátové substituce je velmi málo míst, v současnosti je zde léčeno cca 3000 osob, tedy necelá třetina z přibližně 11 tisíc problémových uživatelů. Substituční léčba je přitom vhodná pro minimálně 50 procent těchto uživatelů, tedy pro téměř 5500 osob. V takovém rozsahu by znamenala dramatické snížení kriminality i rizik spojených s infekčními nemocemi, jako jsou HIV či hepatitida C,“ domnívá se přednosta kliniky prof. Miovský.

Další komplikací je financování metadonové substituce, která je v současnosti nesystémově hrazena z dotačních prostředků pro jednotlivá centra, kde substituční léčbu poskytují. „Opakovaně upozorňujeme, že tato léčba je lege artis, je registrovaná, a přesto není adekvátně hrazena z prostředků zdravotního pojištění. Přitom v každé diagnostické skupině musí být dle zákona jeden plně hrazený lék. V diagnostické kategorii závislost na opiátu je pouze jeden lék hrazený pojišťovnou, avšak komplikovaný způsob schvalování úhrady a s tím spojené administrativy vedl k tomu, že tuto možnost využívají pouze tři pracoviště v celé ČR. Úhrada prostřednictvím grantů je pro uživatele nejistá. Pokud totiž centrum nezíská grantovou podporu, pak pro své pacienty tuto látku nemá,“ vysvětluje prof. Miovský dlouhodobý problém úhrady, který k nedostupnosti léčby v ČR přispívá.

Jak pracuje centrum substituční léčby?

Centrum substituční léčby (CSL) nabízí metadonový substituční program. Podstatnou součástí léčby jsou ve vysokoprahových komplexních programech (jakým je např. CSL Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN) vedle podávání metadonu také intenzivní terapeutické a poradenské služby, které mají pomoci v řešení nejen samotné závislosti, ale i ostatních, s tím souvisejících problémů. Minimálně první dva měsíce je docházka do programu každodenní. Postupem času se lze propracovat i k méně časté docházce, podmínkou je ale „fungování“ (čistá toxikologická vyšetření a dodržování pravidel programu).

Co je metadon?

Ačkoliv se metadon chemicky nepodobá morfinu nebo heroinu, působí na stejné (opiátové) receptory, a tím vytváří i stejné účinky – vyvolává zklidnění a mírný útlum, který při delší léčbě již není patrný. Metadon je metabolizován pomalu a je velmi dobře rozpustný v tucích, díky tomu účinkuje v organismu déle než morfinové drogy. Metadon má typický poločas rozpadu 24–48 hodin, umožňuje tedy podávání pouze jednou za den při detoxikaci heroinu a při substitučních programech.

Zajímavost o substituční terapii

Ve světě se dnes již testují přípravky (odzkoušený je například dexamfetamin a v ČR i methylfenidát) pro substituční léčbu závislosti na stimulanciích, jakým je například pervitin. V některých zemích je už i tato forma substituce lege artis, tedy odborně uznaným postupem.
V České republice se stále nedaří zajistit finanční prostředky, a tak zatím neproběhla jediná studie, která by českým uživatelům pervitinu zpřístupnila substituční přípravek. Přitom poptávka po léčbě těchto pacientů je v ČR vysoká, vzhledem k tomu, že procento injekčních uživatelů metamfetaminu (pervitinu) je u nás mezi problémovými uživateli drog vůbec nejvyšší. Petra Klusáková, DiS, oddělení komunikace 1. LF UK

V EVROPĚ REVMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ POSTIHNE PŘES 120 MILIONŮ LIDÍ

Včasná diagnóza revmatoidní artritidy může výrazně zmírnit příznaky nemoci nebo vést až k remisi onemocnění. Pacienti s revmatickým onemocněním jsou nejpočetnější skupinou pacientů v Evropě. Revmatoidní artritida značně snižuje kvalitu života a průměrně zkracuje život o 5-10 let. Revmatická onemocnění postihují všechny věkové kategorie, výjimkou nejsou ani děti. Léčba k cíli. Základem úspěšné léčby je včasné zahájení terapie a úprava léčebného postupu podle aktuálního stavu pacienta.

Biologická léčba v posledních letech výrazně přispěla ke zlepšení výsledků léčby a zvýšila kvalitu života mnoha lidem s revmatickým onemocněním. Náklady na biologickou léčbu je třeba vnímat v kontextu přímých a nepřímých nákladů (zdravotních i sociálních). 12. října 2017 - Světový den artritidy: Kampaň Revma výzva 2017 zahrnuje i nová videa.

V Evropě postihují revmatická onemocnění více než 120 miliónů lidí – více lidí než kterákoli jiná skupina onemocnění. Revmatická onemocnění se proto řadí na první příčky důvodů pracovní neschopnosti. Jejich příčinou mohou být metabolické či hormonální změny v organismu, degenerativní procesy nebo genetické abnormality. Častým typem revmatických onemocnění jsou i zánětlivá onemocnění: například revmatoidní artritida, psoriatická artritida nebo Bechtěrevova choroba.

Prvním krokem pro řešení jakékoli nemoci je schopnost rozpoznání symptomů. „Nejčastěji se může revmatické onemocnění hlásit bolestí a otokem alespoň jednoho kloubu, výraznou ranní ztuhlostí

kloubů a zvýšenou únavou. V případě podezření na revmatické onemocnění odesílá praktický lékař pacienta k revmatologovi. Včasná diagnóza revmatického onemocnění a včasné nasazení účinné léčby jsou zásadní pro zabránění postupné destrukci kloubů a omezení hybnosti kloubů,“ říká MUDr. Hana Ciferská, Ph.D., Revmatologická klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Revmatologický ústav.

V obecném povědomí jsou revmatická onemocnění spojována s vyšším věkem. Ve skutečnosti však postihují všechny věkové kategorie, výjimkou nejsou ani děti. Pokud nejsou revmatická onemocnění správně léčena, může dojít k ohrožení kvality života, omezení fyzických schopností a znemožnění každodenních aktivit pacientů, jako chůze, chůze do schodů, osobní hygiena nebo schopnost pracovat.

Revmatoidní artritida

Nejčastější ze skupiny revmatických zánětlivých onemocnění je revmatoidní artritida. Tímto chronickým onemocněním trpí přibližně 0,5-1 % obyvatel, v České republice tedy přibližně až 85 000 osob. Ročně přibývá zhruba 4 000 nových pacientů. Revmatoidní artritida značně snižuje funkční schopnosti a kvalitu života a zkracuje život nemocných v průměru o 5-10 let.

Správně nasazená léčba a úprava léčebného postupu podle aktuálního stavu pacienta je označována jako „léčba k cíli“. Cílem je dostat onemocnění do stádia remise (vymizení příznaků) nebo alespoň nízké klinické aktivity, a to v co nejkratším časovém rozmezí. Pokud je adekvátní léčba zahájena v průběhu 12 týdnů od objevení příznaků, šance na minimalizaci úrovně postižení kloubu, zmírnění dlouhodobého průběhu onemocnění a šance na remisi se značně zvyšují.

Biologická léčba

Jedním z přístupů k léčbě revmatoidní artritidy je biologická léčba. Biologické léky cíleně ovlivňují složky imunitního systému, které jsou zodpovědné za vznik a udržování chronického zánětu. Biologická léčba v posledních letech výrazně přispěla ke zlepšení výsledků léčby a výrazně zvýšila kvalitu života mnoha lidem s revmatickým onemocněním.

Ačkoli biologické léky prokazatelně výrazně zlepšují léčbu autoimunitních onemocnění u vhodných pacientů, jejich nákladnost představuje překážku jejich širokému uplatnění. „V ČR činí náklady na léčbu pacienta přibližně 200-300 000 Kč ročně. Náklady na biologickou léčbu je ale třeba vnímat v kontextu přímých a nepřímých nákladů, tedy z perspektivy jak zdravotního, tak sociálního systému. Přímé úspory vzniknou v případě udržení pacienta déle bez potřeby další zdravotní péče (například operací, hospitalizací), nepřímé úspory vznikají v rámci sociálního systému tím, že udrží pacienta déle práceschopného,“ vysvětluje MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment.

Česká revmatologická společnost stejně jako evropská EULAR doporučuje léčit vhodné pacienty biologickou léčbou při střední a vysoké aktivitě onemocnění (DAS28 větším než 3,2), biologická léčba je ale v současnosti hrazena pouze pro pacienty s vysokou aktivitou onemocnění, v nejtěžším stadiu onemocnění. Tento rozpor mezi doporučeními odborníků a podmínkami úhrady způsobuje nedostatečný přístup k léčbě těm pacientům, kteří terapeuticky neprospívají na léčbě syntetickými chorobu modifikujícími léky, avšak doposud nedosáhli nejtěžšího stupně onemocnění. „Takoví pacienti bohužel musí v podstatě čekat na zhoršení svého onemocnění, rovnající se skóre DAS 28 větším než 5,1. Tento přístup považuje Revma Liga ČR za zastaralý a neetický vůči pacientům,“ říká Edita Müllerová, předsedkyně spolku Revma Liga ČR.

12. října – Světový den artritidy

K příležitosti Světového dne artritidy, který každoročně připadá na 12. října, připravila Revma Liga ČR další pokračování informační kampaně pro veřejnost s názvem Revma výzva. Hlavní tváří kampaně je opět herec Jakub Žáček, který vyzval kajakáře Jiřího Prskavce a atletky Barboru a Kateřinu Dvořákovy, aby si oblékli speciální oblek a rukavice přibližující pohybové omezení revmatiků. „Naší snahou je zvýšit povědomí o tom, s jakými těžkostmi se musí potýkat nemocní s revmatoidní artritidou a jak negativně nemoc zasahuje do jejich života,“ objasňuje Edita Müllerová.

Revmatoidní artritida (RA)

Revmatoidní artritida je zánětlivé onemocnění kloubů projevující se bolestmi kloubů a jejich otokem s nebezpečím pozdějšího vzniku deformit. Revmatoidní artritida patří do skupiny autoimunitních onemocnění, její základní příčinou je narušený imunitní systém, který reaguje proti tkáním vlastního těla a poškozuje je tak, že v nich vyvolává chronicky probíhající zánět. Revmatoidní artritida člověka postupně omezuje v pohybu a brání mu vykonávat běžné každodenní aktivity a žít samostatný a nezávislý život. Přestože pro revmatoidní artritidu je nejtypičtější onemocnění kloubů, může nemoc postihnout také kterýkoli jiný orgán v těle. Rozšíření onemocnění se udává v rozmezí 0,5-1 % dospělé populace, v ČR lze tedy předpokládat výskyt 80 000 – 90 000 nemocných. Nejvíce (až 80 %) nemocných je mezi 35. a 50. rokem (35 000 – 70 000 osob), tedy v produktivním věku. Nemoc však postihuje všechny generace.

Při diagnostice a další péči o pacienta lékař hodnotí průběh a závažnost revmatoidní artritidy dle různých parametrů. Pro stanovení aktivity RA se určuje tzv. skóre DAS 28 (z anglického Disease Activity Score), které se stanoví dle výsledků krevních testů a posouzení počtu oteklých kloubů – posuzuje se 28 kloubů. Skóre DAS 28 rozděluje aktivitu RA do 3 stádií – nízká aktivita, střední aktivita, vysoká aktivita (DAS 28 do 2,6 nízká aktivita onemocnění; 3,2 – 51 střední aktivita; nad 5,1 vysoká aktivita). Vedle škály DAS 28 jsou používané i další škály (SDAI, CDAI).

Ankylozující spondylitida (Bechtěrevova choroba)

Bechtěrevova choroba je chronické zánětlivé onemocnění, které postihuje především páteřní skloubení a vazy. S postupujícím onemocněním vyrůstají po obou stranách páteře kostní výrůstky, a jakmile tyto výrůstky spojí dva obratle (přemostí je), dojde ke znehybnění postiženého úseku páteře. Vlivem postupného tuhnutí páteře je značně omezená hybnost pacienta.

Psoriatická artritida

Psoriatická artritida se častěji vyskytuje u pacientů s těžkou formou lupénky. Vyznačuje se současnou přítomností kloubního zánětlivého onemocnění a psoriázy (lupénky). Postižení kloubů většinou přichází později, často až po deseti letech trvání kožních projevů. Kloubní zánětlivé projevy obvykle postihnou jen několik málo kloubů, převážně na dolních končetinách. Kromě nich bývá postižena také páteř, především v křížové oblasti.

Juvenilní idiopatická artritida (JIA)

Juvenilní idiopatická artritida postihuje děti do šestnácti let. Trpí jí přibližně 30–150 na 100 000 dětí. JIA je velmi agresivní nemocí, u níž dochází k poškození kloubů. Zároveň může mít tato nemoc vážný dopad na růst a vývoj kostí.

Koncept léčby k cíli

Léčba k cíli je založena na strategii stanovení cíle (=dosažení remise nebo nízké klinické aktivity nemoci) a následného častého sledování aktivity onemocnění a hodnocení efektivity léčby. Pro hodnocení klinické aktivity onemocnění se používají takzvané kompozitní indexy, které většinou zahrnují počet oteklých nebo citlivých kloubů, CRP sedimentaci a globální hodnocení pacientem. Nejpoužívanější index se jmenuje DAS 28.

Remise: Remise označuje návrat ke stavu před vypuknutím nemoci, vymizení příznaků a projevů nemoci.

Biologické léky: Biologické léky jsou vyráběné z buněk živých organismů. Jsou zacílené na imunitní systém a blokují činnost určitých buněk, které způsobují zánět. Díky tomu jsou velmi účinné. V případě revmatoidní artritidy je biologická léčba používána, pokud onemocnění vykazuje nedostatečnou odezvu na stávající terapii, nebo v případě těžšího průběhu nemoci. Biologická léčba revmatoidní artritidy je průlomová, protože umožňuje návrat pacientů do běžného života. Poskytuje jim šanci, kterou by ještě před několika lety neměli. Dokud nebyly biologické léky k dispozici, považovalo se za úspěch, když se podařilo chorobu zpomalit, když se podařilo zredukovat počet kloubů, kde běžel zánětlivý proces, třeba na polovinu. Dnes se považuje za úspěch, když se choroba zastaví, když zánětlivý proces neprobíhá ani v jednom kloubu. To je možné jen díky biologické léčbě.

Revma Liga ČR: Revma Liga ČR je společnost lidí s revmatismem, jejich rodinných příslušníků a přátel. Cílem společnosti je zvyšování povědomí o revmatických chorobách. Členové Revma Ligy ČR bojují za plnohodnotný a rovnoprávný život zdravotně postižených a vytvářejí pro ně regionální kluby po celé České republice. Revma Liga ČR spolupracuje s mezinárodními organizacemi stejného zaměření v zahraničí a její činnost podporují lékaři a zdravotníci. Radka Lejčková, Medica Healthworld a.s.

BILLBOARDY MIZÍ ZE SILNIC, JDOU NA INTERNET

Tištěný billboard na internetu – to je budoucnost pro všechny firmy, které původně propagovaly své výrobky a podnikání pouze s pomocí outdoorové reklamy. S konceptem OnlineBillboard přišla jako první brněnská marketingová agentura In creative. Nabízí firmám, které se doposud pokoušely připoutat pozornost svých zákazníků pomocí reklamních ploch u českých dálnic, aby své billboardy převedly do světa internetu.

„Zatímco dříve viděli reklamu například na auto nebo politickou stranu jen řidiči, nyní ji uvidí ve vizuálně stejném formátu lidé, co ji opravdu vidět mají. Kromě toho, že převádíme billboardy do on-line podoby, cílíme je na ty zákazníky, kteří jsou pro klienta důležití. Na rozdíl od jejich původní, tištěné verze je možné přesně vyhodnotit jejich přínos,“ říká autor nápadu Jakub Horáček z In creative. „Jsme schopni převést do on-line i české vlajky, které nyní lemují D1,“ dodává s nadsázkou.

Jedna z firem, které se zákaz reklamy na billboardech u dálnic dotkl, je CarTec Group. „Věděli jsme že bilboardy budou muset z dálnic pryč, a proto jsme postupně začali přesouvat reklamu do online světa. OnlineBillboard nám vyhovuje, používáme jej pro naše kampaně a líbí se nám, že máme přehled o tom, jak na naše zákazníky působí,” říká Robin Mazáč, marketingový specialista CarTec Group.

Odstranit reklamní plochy z dálnic a silnic první třídy museli provozovatelé od 1. září letošního roku. Přikázala jim to novela zákona o pozemních komunikacích. Nařízení se dotklo zhruba 3000 nosičů, u jiných typů komunikací než u dálnic a silnic první třídy jsou nosiče povolené. Trh venkovní reklamy je v čistých investicích odhadován na 2,5 mld. Kč ročně, a podílí se přibližně 6 % na celkovém mediálním mixu zadavatelů na českém trhu. Odborníci odhadují, že dohromady je v tuzemsku přibližně 25 tisíc venkovních ploch. Mgr. Markéta Pudilová